Jak bezpečné jsou dětské léky

22. 4. 2008
To, že jsou léky běžně k dostání v lékárně, ještě neznamená, že vašemu dítěti prospějí.

Léků určených speciálně pro děti je v České republice i v celé Evropě málo,

testování na dětech totiž odborníci donedávna považovali za neetické. Lékaři proto svým dětským pacientům předepisují nejen léky pro děti, ale také osvědčené přípravky pro dospělé. Háček je v tom, že dětský organismus reaguje mnohdy jinak než dospělý a některé léky mohou mít u dětí negativní vedlejší či dokonce opačný účinek. Přečtěte si, co všechno kolem dětských léků ohlídá systém nastavený státem a na co by si měli dát pozor sami rodiče.

Kdo a jak schvaluje léky v České republice?

Všechny léčivé přípravky musí před uvedením na trh projít registrací. Tu uděluje buď Státní ústav pro kontrolu léčiv v Praze (SÚKL), nebo při centralizované registraci pro celou Evropskou unii Evropská komise.

Vyvine-li farmaceutická společnost nový lék, musí nechat provést jeho klinické testy na specializovaných klinických pracovištích a výsledky jsou součástí registrační dokumentace předkládané kontrolnímu úřadu. Ten vydá po důkladném posouzení kladné nebo zamítavé rozhodnutí. Registrace je garancí státu, že lék bude pro uvedenou indikaci, to znamená pro diagnózu u určitých pacientů, účinný.

Je nějaký rozdíl mezi schvalováním léků pro děti a dospělé?

Schvalování všech léků probíhá podle zákona o léčivech a v souladu s evropskými předpisy.

Klinické testování léků na dětech, pokud nepočítáme třeba zkoušení různých chutí sirupů, donedávna neexistovalo. Platila totiž Helsinská deklarace, která zkoušení léků u dětí zakazovala a považovala ho za neetické,“ vysvětluje situaci docent Jozef Hoza z kliniky dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

„Teprve v poslední době se ukazuje, že tento zákaz znamená pro děti značné riziko. Dětský organismus totiž na účinné látky reaguje jinak a děti tudíž užívají nedostatečně otestované léky. To je ale nezákonné. V Evropské unii proto vznikla iniciativa nazvaná Léky pro děti, která prosazuje klinické testování léků pro děti za velmi přísných podmínek tak, aby riziko pro testované bylo co nejnižší.“

Zatím je v České republice pouze několik desítek léků schválených přímo pro děti a farmaceutické firmy nemusí u většiny léků, které se také užívají pro děti, při registraci dokládat klinické testy na dětech. „To znamená, že sice přibývá léků majících pediatrickou lékovou formu, ale mnohé dětmi běžně užívané nemají za sebou klasické randomizované testy na dětech,“ uvádí docent Hoza.

Co se vlastně děje po úspěšné registraci léku?

„Každý lék, který ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv schválíme, mohou lékaři předepsat podle svého nejlepšího uvážení pro kteroukoli diagnózu,“ odpovídá Helena Tutterová z oddělení registrací. To v praxi znamená, že lék schválený pro dospělé mohou použít také pro děti, ačkoli ho výrobce přímo pro ně nezaregistroval. Stejně tak mohou lék použít i pro jinou indikaci, než pro jakou platí registrace. Takové použití léku se označuje jako off-label.

Jak často lékaři předepisují léky off-label, neboli pro jinou než registrovanou indikaci?

Pro běžné dětské nemoci je léků registrovaných pro děti dostatek, u méně častých diagnóz ale nemá dětský lékař v současnosti jinou možnost než používat léky off-label.

„Díky díře, která tu v oblasti dětských léků byla, je použití off-label v pediatrii časté, řekl bych tak třicetiprocentní,“ tipuje docent Jozef Hoza. „Pro revmatické nemoci máme třeba k dispozici čtyři přípravky z řady biologických léků pro dospělé, a jen jeden z nich je pro děti. Jenže se stane, že právě ten nemůže lékař u konkrétního dítěte použít. Zvolí tedy jiný lék z této skupiny. Zná-li ho z klinických studií ze světa, neriskuje o nic víc než u léku registrovaného pro děti. Výjimečnost situace musí ovšem vysvětlit rodičům. A odpovědnost za zvolenou léčbu zůstává vždycky na něm.“

„Dětská onkologie je poměrně úzká oblast pediatrie a farmaceutickým firmám se nevyplácelo provádět klinické studie a žádat o nákladné registrační řízení na lék pro malý počet pacientů. Lékaři tu proto musejí používat léky pro dospělé off-label až v 70 procentech případů,“ odhaduje profesor Jan Starý, přednosta kliniky dětské hematologie a onkologie pražské Fakultní nemocnice Motol.

„Vědí sice, co je na tu či onu diagnózu účinné a co mohou použít, jenomže tím, že ji registrace neuvádí ani nepopisuje dávkování pro děti, se ocitají mimo mantinely správných zásad klinické praxe, což je postup léčby závazný pro každého lékaře,“ dodává profesor.

Je-li lék bezpečný pro dospělé, proč ho testovat na dětech?

„Třicetikilové dítě není poloviční dospělý,“ vysvětluje Helena Tutterová. „Jeho organismus má rozdílnou fyziologii i metabolismus, což znamená, že i léky zpracovává úplně jinak. A to platí nejen pro menší, ale i dospívající děti.“

Docent Jozef Hoza, který zastává i funkci předsedy České pediatrické společnosti, zdůrazňuje, že předvídat působení léků pro dospělé na děti není možné.

„Některé klinické studie se pak postarají o značné překvapení. To je i příklad jeden čas zatracovaného léku Contergan, který užívaly těhotné při ranní nevolnosti. Později se zjistilo, že zřejmě způsobuje vznik vývojových vad u plodu, takže ho výrobce stáhl z trhu. Výzkumné studie ovšem ukázaly, že jeho účinná látka thalidomid má výborné imunomodulační účinky a je vhodný pro děti s autoimunitními chorobami či některými nádory. Bez testování prostě nezjistíte rizika ani zisky.“

Proč Státní ústav pro kontrolu léčiv někdy vydá varování před používáním už zavedeného léku, nebo ho dokonce doporučí stáhnout z trhu?

Registrací a uvedením na trh proces monitorování léku ovšem nekončí. Probíhají další klinická hodnocení, která díky novým vědeckým objevům či většímu počtu testovaných mohou prokázat dosud neprojevené účinky, ať už kladné, nebo záporné.

„Významným zdrojem informací o bezpečnosti léčivého přípravku jsou hlášení nežádoucích účinků ze strany lékařů, lékárníků a zdravotních sester. Díky těmto povinným hlášením SÚKL získává cenné informace z každodenní praxe, které dál zpracovává a vyhodnocuje,“ popisuje systém sledování léku na trhu Michaela Kleinová z oddělení klinických studií a farmakovigilance SÚKL.

Hlášení sem zdravotníci zasílají poštou, faxem a e-mailem (více na www.sukl.cz).

Dlouhodobé monitorování a testování přípravku zvyšuje pravděpodobnost odhalení i méně častých účinků. Například loni v srpnu rozšířil kontrolní ústav prostřednictvím zdravotníků, médií a svých internetových stránek důležité upozornění o preventivním stažení běžného prostředku proti dráždivému kašli Silomat, a to ve všech lékových formách. Výsledky klinických studií totiž naznačují, že by u citlivých pacientů mohly nastat problémy se srdečním rytmem. Odborníci sice zatím úplně neobjasnili, jak moc závažné je toto riziko, výrobce se přesto rozhodl lék celosvětově stáhnout z trhu.

Kolik případů negativních vedlejších účinků systém zachytí?

V roce 2006 přišlo na SÚKL pouze 1354 hlášení o podezření na nežádoucí účinek. V 80. letech jich podle statistiky ročně dorazilo až 5000, ačkoli léků je dnes čtyřikrát víc. Jana Mladá z oddělení farmakovigilance uvedla loni v červenci ve Zdravotnických novinách, že dvě třetiny z loňského počtu tvořila hlášení reakcí po očkování, zbylou třetinu poslalo 360 lékařů, což představuje přibližně jedno procento lékařů v Česku.

Takhle nízký počet nahlášených nežádoucích účinků téměř znemožňuje odhalit signály dosud neznámého rizika. „Značnou část negativních účinků se tomuto systému sledování nedaří zachytit,“ komentuje stav docent Hoza. „Při registraci léku se ale tendence přípravku k nežádoucím účinkům odhalí. I proto je klinické testování podstatné. Lékaři pak totiž mají informace, na jaký lék si dávat pozor.“

Jsou starší léky bezpečnější než ty nové?

„Ze své praxe znám celou řadu starých léků, které používám i takzvaně off-label, přesto jim pořád důvěřuji. Znám jejich složení, účinnou látku, mám je osahané,“ zamýšlí se Jarmila Seifertová, dětská praktická lékařka z Kladna. „Neznám-li ho, pokouším se o něm najít co nejvíc informací, přečíst si výsledky klinických studií. Přesto ho pro své pacienty použiji jenom výjimečně. Nový, neozkoušený lék pro mě vždy představuje větší riziko než ten, který znám z vlastní zkušenosti.“ Jinými slovy, čím déle se lék používá, tím méně rizika.

Kdy by měli rodiče raději zvýšit opatrnost?

Rodiče by měli velmi pečlivě sledovat především účinky léků, které působí na centrální nervovou soustavu a ovlivňují pozornost, soudí pražská pediatrička Valérie Kalčíková.

„Vyptejte se pediatra na možné negativní účinky léku a kdy je třeba se znepokojovat,“ radí lékařka. „Další citlivou oblastí jsou léky ovlivňující imunitu. V dnešní době je mnoho dětí užívá dlouhodobě. Ty ovšem není možné libovolně navzájem kombinovat nebo je užívat spolu s jinými léky. Nezapomeňte se proto zeptat lékaře, jak na sebe budou léky navzájem působit,“ pokračuje doktorka Kalčíková.

V případě léků na imunitu vyžaduje zvýšenou pozornost i běžné očkování, které se nesmí podávat v době užívání imunomodulačních léků. Rodiče by se proto měli dostatečně včas poradit s lékařem na dočasném vysazení léků a očkovacím kalendáři.

Mohou rodiče předejít vzniku vedlejších účinků?

Mnohdy ano. Především lékaři nahlaste všechny neobvyklé reakce dítěte na léky z minulosti. Všechno kolem zdraví dítěte si zapisujte a každou alergickou reakci proberte před nasazením léčby s ošetřujícím lékařem. Pediatrička Jarmila Seifertová doporučuje pečlivě prostudovat příbalový leták a dodržet pak přesně dávkování i jeho načasování vzhledem ke konzumaci jídla. „Pokud se v letáku uvádí, že lék dráždí žaludeční sliznici, nechte ho dítě zapít ledovou vodou,“ nabízí praktickou radu lékařka. Negativním účinkům antibiotik na střeva se dá zase předejít užíváním probiotik a jogurtů.

„Jakýkoli neočekávaný příznak by měli rodiče hned probrat se svým pediatrem nebo v lékárně. Nikdy by se ale neměli sami rozhodnout, že lék dítěti vysadí.“

O co byste se měli zajímat, než si vyzvednete lék v lékárně?

Hlavně byste měli vědět, na co přípravek vlastně je, říká doktorka Seifertová. „Nebojte se zeptat na vše, čemu nerozumíte. Máte právo na srozumitelné, laické vysvětlení,“ vyzývá lékařka. „Musíte přesně znát, v jakých dávkách máte lék podávat, za jak dlouho začne účinkovat a jak se to projeví. Kdy léčba skončí a jestli můžete lék vysadit sami.

Zeptejte se i na to, jaké změny chování máte u dítěte očekávat. U některých léků může být totiž běžným doprovodným jevem třes rukou či zvracení, takže včasná informovanost vám ušetří zbytečné starosti,“ pokračuje ve výčtu pediatrička. Optejte se lékaře, jak dlouho lék používá a jaké má zkušenosti.

Na co by si rodiče měli dát zvlášť pozor?

Z ordinace byste měli vždy odcházet s informací, jaké z vedlejších účinků uvedených na příbalovém letáku jsou u vašeho dítěte pravděpodobné. Docent Hoza doporučuje obrátit se znovu na lékaře, pokud je dítě po užití léku neobvykle spavé nebo naopak čilé tak, že nedokáže usnout. „Všímejte si těch nejčastějších negativních účinků, jako jsou třeba vyrážky, proměny nálady a chování a změny ve vyprazdňování.“

Při vyzvednutí léku v lékárně si nechte poradit, jak se lék užívá. „Nevíte-li si rady s formou léku, například s inhalátorem, nebo ho dítě tvrdě odmítá, vraťte se k lékaři. Špatně aplikovaný lék by mohl způsobit víc škody než užitku,“ upozorňuje Jozef Hoza.

Kam směřuje celý systém?

V oblasti testování přípravků pro děti nastala důležitá změna: Evropská komise pro kontrolu léčiv nyní začíná uznávat také akademické, nekomerční studie léků. Současně nabízí farmaceutickým firmám výhody, pokud při registraci nového léku doloží farmakokinetické studie i u dětských pacientů.

„Tlak na vývoj a testování léků pro děti začal sílit nejprve ve Spojených státech, teprve v poslední době se k tomu přidává i Evropa. A je to určitě vývoj dobrým směrem,“ dodává k tomu profesor Jan Starý.

Pro časopis Výběr Soňa Svobodová